Infarkt myokardu je velmi obávaný a dal by se popsat jako poškození buněk srdeční svaloviny způsobené náhlým nedostatkem kyslíku. Kyslík a živiny dostává srdeční svalovina díky 2 koronárním tepnám, které odstupují ze začátku aorty. Vytvoření uzávěru v toku jedné z těchto tepen nebo jejích větví pak vede k těžké ischemii (nedostatku kyslíku) v příslušném okrsku myokardu. Pokud tento uzávěr není včas odstraněn, dochází ke smrti buněk myokardu.
Příčina: Nejčastější příčinou je ateroskleróza koronárních tepen. Tyto se vlivem aterosklerózy mohou v jistých místech zužovat, což se u člověka může projevit jako námahová angina pectoris. Pokud tento proces zužování trvá dlouhodobě, je to v podstatě pozitivní, protože koronární tepny mají schopnost vytvořit kolem místa zúžení boční spojky a snížený přívod kyslíku se po čase opět zvýší.
Problémem je, když aterosklerózou změněná stěna cévy praskne a v místě se vytvoří krevní sraženina, která cévu náhle a úplně ucpe. Pokud je sraženina větší a naše tělo ji nedokáže rozpustit, což je častý stav, začíná boj s časem, který bez pomoci končí smrtí části buněk myokardu.
Rizikové faktory: Rizikovým faktorem je ateroskleróza a všechny její rizikové faktory (všimněme si této podobnosti s rizikovými faktory ischemické cévní mozkové příhody).
Projevy: Typickým projevem je náhle vzniklá neodeznívající bolest za hrudní kostí, může k ní dojít v klidu nebo při námaze (k prasknutí stěny cévy a vytvoření sraženiny může dojít kdykoliv). Od námahové anginy pectoris se odlišuje větší bolestivostí a zejména tím, že ukončením námahy se stav nezlepší. Člověk je velmi neklidný, má pocit strachu a potí se. Bolest může vystřelovat do zad nebo do končetin, infarkt spodní stěny srdce může vyvolat bolesti břicha lokalizované do nadbřišku. Infarkt může proběhnout i bez větších bolestí a projeví se například jen narušením pumpovací funkce levé komory a městnáním v plicním řečišti – tj. dušností.
Tato fáze je pro pacienta nejzásadnější, proto o ní pohovořme podrobněji. Pokud by si měl člověk na celém světě vybrat místo, kde chce mít infarkt, měla by být ČR první volbou. ČR je totiž na špičce v kvalitě a rychlosti invazivní terapie infarktu (Děje se tak na specializovaném pracovišti, lékaři člověku zjednodušeně řečeno do koronární tepny zavedou sondu a sraženinu odstraní). Problémem je zde jen čas. Buňky myokardu vydrží bez kyslíku několik hodin, teprve poté začnou umírat. Léčba musí být provedena do 4 hodin od vzniku bolesti, pak již šance na uzdravení prudce klesají. Pokud pacient hned zavolá rychlou záchrannou pomoc nebo ihned sám vyhledá lékaře, má velkou naději na uzdravení úplné. Ta trvající nepříjemná bolest je v podstatě dobrá, protože upozorní na infarkt a přitom znamená, že buňky myokardu jsou stále naživu. Ona po těch několika hodinách vymizí, jenže to znamená smrt buněk. Co je mrtvé, nemůže bolet.
Na přivolanou záchrannou službu je nutné počkat v klidu a zbytečně se nepohybovat (tím by se zvyšovaly nároky na práci srdce a tím i na spotřebu kyslíku). Pokud bych já osobně měl nějaký důvod předpokládat, že pomoc dorazí až po delší době, vzal bych si Aspirin nebo jakýkoliv jiný lék obsahující kyselinu acetylsalicylovou (Anopyrin, Godasal aj.). 200-400 mg této sloučeniny se považuje za vhodnou první pomoc. O zbytek se již postarají lékaři a je velká šance, že se celý infarkt obejde bez větších následků, mnohdy dokonce bez jakýchkoliv následků. Ideálně může být s trochou nadsázky včas zaléčený pacient pár dní po infarktu zdravý jako rybička.
Rozhodně bych chtěl varovat před případem pacienta, který si na prudkou bolest na hrudníku lehl do postele, otevřel na sebe okno a lékařskou pomoc vyhledal až další den. Tenhle člověk bude mít doživotní následky a navíc se vystavil riziku všech možných komplikací v podobě srdečního selhávání.
Komplikace: Komplikace infarktu myokardu jsou pestré a řadíme mezi ně poruchy srdečního rytmu, vytvoření výdutě poškozené srdeční stěny, prasknutí této výdutě a vylití krve do osrdečníku (což vede k srdeční tamponádě a rychlé smrti), poškození chlopní, špatná funkce srdce jako pumpy a následné srdeční selhávání. Komplikace jsou vážné a tím horší, čím větší počet buněk myokardu odumřel.
Léčba: Léčba infarktu je v našem státě na vysoké úrovni. V rámci odborné pomoci se podají léky na ředění krve (např. heparin). Podstatou vlastní léčby je buď cílené rozpuštění sraženiny speciálními léky (trombolytiky), nebo mnohem lépe provedení koronarografie a roztažení uzavřeného úseku koronární tepny speciálním balonkem. Tomuto zákroku se říká koronární angioplastika. Při angioplastice se v třísle nabodne femorální tepna, zavede se skrz ní do aorty vodič a aortou se posune až k srdci do postižené koronární tepny. Nakonec se v místě zúžení nafoukne malý balonek, který je na vodiči. Tím se umožní obnovení zásobení postižené části srdce kyslíkem. Pokud není pro charakter a rozsah uzávěru možné angioplastiku provést, zle provést akutní kardiochirurgický zákrok spočívající ve vytvoření koronárního bypassu.
Léčba akutního infarktu myokardu je věc, se kterou se internista relativně běžně setkává. Samotná diagnóza infarktu vychází z přítomnosti alespoň 2 ze 3 faktorů – bolest na hrudi, specifické změny na EKG a zvýšení srdečních enzymů v krevních náběrech.
Vlastní léčba infarktu, tj. nález a odstranění uzávěru srdeční tepny, se provádí pouze na specializovaných kardiologických pracovištích, která mají úzký kontakt s pracovištěm kardiochirurgie. Prostředky, které má k dispozici internista na běžném pracovišti se dají pokládat spíše jen za první odbornou pomoc, nicméně se jedná o důležitou úroveň celého léčebného procesu. Právě na této úrovni totiž musí být infarkt rozpoznán a primárně zaléčen, pacient stabilizován a co nejrychleji transportován na vyšší pracoviště.
Konkrétní zaléčení se liší dle typu pracoviště, u nás vycházíme z tohoto schématu (které se pochopitelně u individuálního pacienta modifikuje dle stavu):
1. Zajištění žilního vstupu – Je důležité pro většinu ostatních bodů, protože léky pacientovi podáváme prakticky jen nitrožilně. Člověk s infarktem může mít totiž tendenci ke zvracení a nitrožilně podané léky účinkují rychleji.
2. Podání léků proti srážení krve – Aplikujeme kyselinu acetylsalicylovou a heparin.
– Podání kyseliny acetylsalicylové – Podáváme v relativně velké dávce 500mg. K dispozici máme nitrožilní formu léku (tzv. Aspegic, či Kardegic 500mg i.v.)
– Podání heparinu – Heparin podáváme opět nitrožilně. základem může být 5000 jednotek, ale kardiocentra mají raději titraci dávky dle váhy člověka cca 1000 j. na 10kg váhy. 80kilový člověk tak dostane 8000 j. heparinu, 60kilový člověk 6000 j.
Není úplnou chybou podat jiný protisrážlivý lék jako je nízkomolekulární heparin (např. fraxiparine), ale klasický heparin má oproti němu v této situaci velkou výhodu. Bude-li u pacienta nutné provést akutní kardiochirurgický zákrok (našití bypassu), mohou podané protisrážlivé léky způsobit při operaci nežádoucí krvácení. V případě heparinu máme k dispozici protilátku protamin, která jeho účinek rychle vyruší. Nízkomolekulární hepariny nic takového nemají.
3. Tlumení bolesti – Není to vždy nutnost, ale při prudkých bolestech je to vhodné. Klasicky se podávají opiáty (bolest při infarktu může být někdy šílená), které navíc pacienta zklidní a utlumí. U nás preferujeme fentanyl nitrožilně v dávce 1-2ml.
4. Podání nitrátů – Není to nutným pravidlem. Nitráty rozšíří srdeční tepny a současně sníží krevní tlak. Proto je používáme zejména u pacientů s infarktem, kterým zároveň naměříme vysoký tlak. Obvykle podáváme nitráty nitrožilně kontinuálně pomocí dávkovací pumpy, která nitrát velmi pomalu a trvale vypouští do krevního oběhu pacienta. U nás používáme například perlinganit. Pumpa s nitrátem se ponechá pacientovi i ve voze RZP, který ho převáží na vyšší pracoviště.
5. Podání diuretik – Léky na odvodnění podáme jen tehdy, je-li infarkt spojen s viditelnými příznaky srdečního selhávání – typicky dušnost. Klasický furosemid 20-40mg i.v. obvykle postačuje.
6. Podání statinů – Tohle je spíše taková zajímavost. Byl jsem na semináři, kde lékaři z VFN citovali studie, podle kterých zlepšuje akutní podání těchto léků proti cholesterolu v relativně vysokých dávkách (i nad 40 mg) prognózu pacienta s infarktem. Je nutno si však uvědomit, že statiny nemáme v injekční formě a spolykání takové dávky není u pacienta s akutním infarktem mnohdy možné kvůli riziku nevolnosti a zvracení. Ať tak či tak není podání statinů při akutním infarktu oficiálně vyloženě doporučeno.
7. Zajištění transportu pacienta – Pacient se na vyšší pracoviště převáží v sanitním voze RZP a měl by mít lékařský doprovod.
8. Léčba na vyšším pracovišti – Pacientovi je na oddělení invazivní kardiologie obvykle provedena akutní koronarografie, při které je zobrazeno jeho koronární řečiště (srdeční tepny), nalezeno konkrétní místo uzávěru a zprůchodněno pomocí angioplastiky a stentu. Je-li uzávěr tímto způsobem neřešitelný, převeze se pacient na kardiochirurgické pracoviště, kde je situace řešena operačním zákrokem (přemostění uzávěru pomocí bypassu).
Po | Út | St | Čt | Pá | So | Ne |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | ||||
4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |